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직장인 이야기/안전 보건 이야기

휴먼에러 (Human Error)

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1. 휴먼에러란  ?

인간은 심리적 · 신체적 · 정신적으로 불완전한 존재이다. 따라서 신체적 · 정신적 한계로 인해 인간은 일상생활에서나 산업현장 등에서 많은 에러(Error)를 범하며 살고 있다. 인간이 발생시키는 이러한 에러가 휴먼 에러(Human Error)이다. 휴먼 에러는 일상에서 작은 불편을 초래하는 것부터 인명 피해와 재산 손실을 가져오는 대형 사고의 결정적 원인이 되기도 한다. 에러는 주어진 목표로부터 일정한 제한 범위를 벗어난 결과로 정의된다.

 

2. 휴먼에러 분류-I (Swain & Guttman)

1) 생략에러 : 필요한 작업 내지 단계를 수행하지 않은 에러

2) 실행에러 : 작업 내지 단계는 수행하였으나 잘못한 에러

3) 시간에러 : 주어진 시간 내에 동작을 수행하지 못하거나 너무 빠르게 또는 너무 느리게 수행해서 생기는 에러.

4) 과잉행동에러 : 해서는 안 될 불필요한 행동을 함.
5) 순서에러 : 작업수행 순서를 잘못함.

3. 휴먼에러 분류-II (Chapanis)

락에러, 작업공간에러, 지시에러, 시간에러, 예측에러, 연속응답에러로 나누어 관리자나 작업자의 실수를 심리학적 측면에서 분류.

이러한 에러는 인간 행동과정에서 발생하며 사람이 자극에 따라 반응하고 인식하는 인지과정이 올바르게 처리되고 안전한 행동이되기 위해서는 정보를 쉽게 인식할 수 있도록 만들거나 전달과정의 정보를 정확하게 탐색하여, 이해하고 판단할 수 있는 기초지식이 충분히 저장되어야 활용될 수 있다.

 

4. 휴먼에러 분류-II (CJ. M. Christensen과 R. G. Mills)

인간의 요소적기능에 대한 정보를 지각적 과정에서 올바르게 탐색하고 이해하여 시설 행위사항을 분별하고 중간과정에서 정보처리하여 문제해결및 의사결정을 한 후 감독, 지시, 응답, 전달, 조언 등으로 상호커뮤니케이션이 이루어져 단순,복잡, 연속적인 행동화 과정으로 이행하는데, 근로자들의 에러는 심리학적, 생리학적, 의학적 측면에서 다각적으로 연구되고, 대뇌처리과정에서 발생하는 부위의 에러를 다각적으로 파악하여야 이에 따른 대책도 효율적으로 세울 수 있다.

 

 

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5. 휴먼에러 원인에 따른 분류

1) Reason 의 휴먼에러 분류 

- 오동작/실수 (slip) 

- 상황해석은 제대로 하였으나, 의도와는 다른 행동을 한 경우

 

2) 건망증/깜빡 (lapse)

- 기억 재생의 실패

- 계획 항목의 생략, 장소 및 의도의 상실

- 기억의 상실로 깜박 잊고 해야 할 행동을 하지 않는 경우 

 

3) 착오(mistake)

- 주의의 실패 (다른 요인으로 인한 간섭, 생략, 역전, 순서 잘못, 타이밍 잘못 등) 

- 동시에 너무 많은 일 을 할 때, 너무 복잡한 일을 할때, 시간이 촉박하여 압박이 있을 때

 - 상황해석을 잘못하여, 목표를 잘못 설정하여 행위하는 경우(본인이 틀린 줄 모르고, 맞다고 생각하고 행하기 때문에 위험) 

- 규칙 기반의 오류(적절한 규칙의 오용/ 부적절한 규칙의 적용/ 처음부터 잘못된 규칙을 알고 있거나 / 좌우측 통행의 규칙 등 문화의 차이로 인한 오류)

- 지식 기반의 오류(지식이 부정확했거나, 무지한 상태에서 추론/ 추정 등을 통해서 판단할 경우)

 

4) 위반(violation)

의도를 가진 고의적인 실수이며, 규칙적, 상황적과 예외적 위반의 3가지 분류

 

 

6. 휴먼에러로 인한 사고발생 과정

위험상황 노출 -> 위험 감지 -> 위험 인지 -> 대피 결정 -> 대피 능력 -> 안전 행동 -> 우연적 요소 없음  -> 무사고

 

1) 위험 감지 능력 부족 및 실패

- 감각 기술/ 감지 기술/ 각성 상태/ 기타 요인에 따라서 실패

 

2) 위험 인지 능력  부족 및 실패

- 경험, 훈련 부족

- 정신능력 및 기억 능력

- 주의력 실패 

- 기타 

 

3) 대피 결정 및 방법 실패 

- 경험, 훈련 부족

- 태도 및 동기 부여 실패

- 모험 경향 및 개성

- 기타 

 

4) 대피 능력 실패

- 인체 측정학 미 반영 구조와 신체 능력 실패

- 생체역학 및 운동기술적 능력 실패 및 해당 능력 미반영 설계

- 기타

 

5) 우연적 요소 및 2인 이상 작업의 경우, 의도치 않은 행위 결합

 

7. 리스크 심리

- 인간의 심리적 특성 중 '인간 본인에게 득이 되는가 해가 되는가를 기준으로 판단하는 심리적 특성'을 리스크 심리라고 하며, 

- 객관적이지 않고 편향되고 비합리적인 특성이 다수 존재함

 

* 대표적인 리스크 심리 특성

- 초기 정보나 증거에 대해여 부당하리만큼 큰 비중을 두는 반면, 이후에 제시되는 정보는 상대적으로 덜 중요하다고 판단함

- 일반적으로 보수적이어서 정보원으로부터 충분한만큼의 정보를 수집/추출하지 않는다. 

- 어떤 대안에 대한 주관적인 선호는 극단적으로 표명되지 않으며, 충분한 확신도 주어지지 않느다. 

- 정보가 많이 수집될수록, 자신의 결정을 더욱 옹호할뿐 반대되는 정보를 취급/사용하지 않기 때문에 정보량이 많다고 반드시 정확하다고 볼 수 없다. 

- 적절히 받아들일 수 있는 정보보다 더 많은 양의 정보를 추구하는 경향이 있다. 

- 실제로는 그렇지 않음에도 불구하고 종종 모든 정보들이 똑같이 신뢰할만한 것으로 취급한다. 

- 한번에 최대 3개 혹은 4개의 가설을 세울수 밖에 없는 한정된 능력을 가지고 있다. (그럼에도, 자신이 세운 가설이 맞을 것으로 착각한다)

- 한 번에 몇개의 중요한 속성에만 집중하며, 그 속성에 근거하여 상위의 2개 내지 4개의 대안만을 고려한다. 

- 선택된 행동과정을 확신시켜 주는 정보를 찾는 반면, 선택을 불확실하게 하는 정보나 시험은 회피하려한다. 

- 잠재적인 손실이 더욱 중요하여, 잠재적인 이익보다 같은 크기의 잠재적인 손실이 있다면 손실이 더욱 의사결정에 영향을 미친다. 

- 약간 긍정적인 결과는 약간 부정적인 결과보다 발생 가능성이 낮다고 믿는다. 

- 매우 부정적인 결과는 약간 부정적인 결과보다 발생 가능성이 낮다고 믿는다. (어제 돈을 잃어놓고, 오늘은 잃지 않을 것이라고 착각한다) 

 

[휴먼에러의 예방과 관리] 한솔아카데미, 이관석 외 저  참조 

 

 

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